Consent Form – Spanish – Bridging Brighter Smiles

Bridging Brighter Smiles, Inc. – Formulario de Consentimiento

¿Tiene preguntas? Favor de contactarnos a (262) 896-9891

Consentimiento por Fluoruro Diamino de Plata Tratamiento

Distrito Escolar*
Nombre de la Escuela*
INFORMACION DEL ESTUDIANTE- Por favor usa el nombre legal
Dependiente*
First Middle Last
Fecha de Nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Efectos Secundarios
1. El área de tratamiento va a cambiar color a café o egro. Esto significa que el tratamiento está funcionando y arando las caries. La mancha oscura es como una cicatriz. Estructura dental saludable no va a cicatrizar.
2. Si se aplica accidentalmente al piel o las encías, una cicatriz café puede aparecer que no causa daño, no puede lavarlo, y va a desaparecer en 1-3 días.
3. Un sabor metálico se puede notar, esto va a desaparecer rápidamente.
4. Estos efectos secundarios no puede incluir todos situaciones posibles. Si nota otros efectos, por favor contactarnos a 262-896-9891.
Alternativos de Fluoruro Diamino de Plata (no se limita a las siguientes)
1. No tratar, que puede llevar a deterioro continuo de las estructuras del diente. Síntomas pueden empeorar para incluir dolor y a la larga, pérdida del diente.
2. Otros tratamientos pueden incluir un relleno, corona, extracción, o otros procedimientos según lo determinado por un(a) dentista.
INFORMACION DE PADRE/GUARDIÁN
*
Entiendo que mi niño/a va a tener el tratamiento siguiente: Fluoruro Diamino de Plata es un líquido que va a parar las caries de progresando. En algunos casos, cuando un(a) dentista lo harían un empaste regular, ahora es posible usar un tratamiento menos invasivo para parar el proceso de caries. Con su concento, hasta 4 tratamientos pueden ser proporcionados en los dientes indicados, según lo determinado por el/la higienista dental. Todo esfuerzo razonable se hará para garantizar el suceso del Fluoruro Diamino de Plata tratamiento. Hay un riesgo que el procedimiento no va a parar las caries y no se concede ni implica ninguna garantía de éxito. **Tratamiento de Fluoruro Diamino de Plata no elimina la necesidad por rellenos dentales o coronas para reparar los dientes. Procedimientos adicionales va a requerir una visitad a su oficina dental.
Autorización
*
Entiendo que por firmando este formulario, Fluoruro Diamino de Plata tratamiento puede y se proporcionará para mi dependiente. Esto consentimiento se ejecutará con el formulario de inscripción de Bridging Brighter Smiles de mi dependiente. He leído y entiendo los efectos secundarios de Fluoruro Diamino de Plata. Autorizo BadgerCare/Medicaid seguros pagos para servicios prestaron a Bridging Brighter Smiles, Inc. y estoy de acuerdo a pagar algunos copagos de BadgerCare/Medicaid. Si mi dependiente no está asegurado con BadgerCare/Medicaid seguro, estoy de acuerdo a pagar las tarifas estándar para servicios prestados.
FIRMA ELECTRÓNICA
Entiendo que por seleccionar “Estoy De Acuerdo” abajo, esto representa una firma legal. Autorizo los pagos de seguro médico de BadgerCare/Medicaid para los servicios proveídos que sean remitidos a Bridging Brighter Smiles, Inc. Estoy de acuerdo en pagar cualquier copago de BadgerCare/Medicaid. Si mi dependiente no está cubierto por el seguro médico de BadgerCare/Medicaid, estoy de acuerdo en pagar directamente los costos estándares para los servicios proveídos (vea la Información de Cobertura) a Bridging Brighter Smiles, Inc.*
- Estoy de Acuerdo
Firma de Padre/Guardián*
Fecha*
Solo por usa de la oficina

Bridging Brighter Smiles, Inc. – Formulario de Consentimiento

Consentimiento por Fluoruro Diamino de Plata Tratamiento

INFORMACION DEL ESTUDIANTE- Por favor usa el nombre legal

Efectos Secundarios

Alternativos de Fluoruro Diamino de Plata (no se limita a las siguientes)

INFORMACION DE PADRE/GUARDIÁN

Autorización

FIRMA ELECTRÓNICA

Solo por usa de la oficina