Bridging Brighter Smiles, Inc. – Formulario de Consentimiento

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Consentimiento por Fluoruro Diamino de Plata Tratamiento

  • INFORMACION DEL ESTUDIANTE

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Efectos Secundarios

    1. El área de tratamiento va a cambiar color a café o egro. Esto significa que el tratamiento está funcionando y arando las caries. La mancha oscura es como una cicatriz. Estructura dental saludable no va a cicatrizar.
    2. Si se aplica accidentalmente al piel o las encías, una cicatriz café puede aparecer que no causa daño, no puede lavarlo, y va a desaparecer en 1-3 días.
    3. Un sabor metálico se puede notar, esto va a desaparecer rápidamente.
    4. Estos efectos secundarios no puede incluir todos situaciones posibles. Si nota otros efectos, por favor contactarnos a 262-896-9891.

  • Alternativos de Fluoruro Diamino de Plata (no se limita a las siguientes)

    1. No tratar, que puede llevar a deterioro continuo de las estructuras del diente. Síntomas pueden empeorar para incluir dolor y a la larga, pérdida del diente.
    2. Otros tratamientos pueden incluir un relleno, corona, extracción, o otros procedimientos según lo determinado por un(a) dentista.

  • INFORMACION DE PADRE/GUARDIÁN

  • Autorización

  • FIRMA ELECTRÓNICA

  • Solo por usa de la oficina

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