Enrollment Ver. 250814 charitable Spanish

Distrito Escolar*

Nombre de la Escuela*

Fecha de Nacimiento*

Nombre del Estudiante*

Apellido del Estudiante*

GÉNERO*

ETNICIDAD

Raza

CORREO ELECTRÓNICO*

NÚMERO DE TELÉFONO PRINCIPAL*

NOMBRE DEL PADRE/GUARDIAN*

DIRECCIÓN*

Ciudad*

CODIGO POSTAL*

Tipo de seguro dental

Type of Dental Insurance*

BadgerCare/ForwardHealth
No Insurance
Other

Type of Dental Insurance*

BadgerCare/ForwardHealth
No Insurance
Other

All students who do not have a family dentist are welcome to enroll. If you do not have BadgerCare/ForwardHealth, preventative services will be donated charitably to your student. For more information please contact Bridging Brighter Smiles.

Type of Dental Insurance*

BadgerCare/ForwardHealth
Blue Cross Blue Shield
ICare
Molina
Children's Community Health Plan
United Healthcare of Wisconsin
MHS Health WI
No Insurance
Other

*Bridging Brighter Smiles does not accept private insurance. Funds made available through your FSA/HSA account may be utilized as a form of payment, please check with your carrier for specific terms and conditions

Type of Dental Insurance*

BadgerCare/ForwardHealth
Blue Cross Blue Shield
ICare
Molina
Children's Community Health Plan
United Healthcare of Wisconsin
MHS Health WI
No Insurance
Other

All students who do not have a family dentist are welcome to enroll. If you do not have BadgerCare/ForwardHealth, preventative services will be donated charitably to your student. For more information please contact Bridging Brighter Smiles.

PREGUNTAS MÉDICAS

¿Tu hijo tiene alguna alergia?*

Si
No

SI, POR FAVOR ENUMERE AQUÍ

¿A su hijo le han diagnosticado una discapacidad física o mental?*

Yes
No

SI, POR FAVOR ENUMERE AQUÍ:

1. ¿Necesita o utiliza su hijo más atención médica que otros niños de su misma edad?*

Si
No

2. ¿Tiene su hijo problemas para hacer cosas que la mayoría de los otros niños de la misma edad pueden hacer?*

Si
No

3. ¿Su hijo necesita o recibe terapia especial, como terapia física, ocupacional o de habla?*

Si
No

4. ¿Su hijo necesita consejería o tratamiento para problemas de conducta o emocionales, o retrasos en caminar, hablar o otras actividades que otros niños de su edad pueden hacer?*

Si
No

Si seleccionó Sí a alguna de las preguntas anteriores, ¿Ha durado el problema o se espera que dure más de 12 meses?

Si
No

¿Su hijo utiliza medicina recetada por un médico*

Si
No

SI, POR FAVOR ENUMERE AQUÍ:

¿Su hijo necesita un antibiótico antes de los procedimientos dentales? (es decir, debido a una afección cardíaca)*

Si
No

AUTORIZACIÓN

Haga clic aquí para obtener información sobre radiografías dentales. Autorizo que se tomen nuevas radiografías dentales.

Si
No

Favor de hacer clic aquí para leer el Aviso de Confidencialidad de Bridging Brighter Smiles. Reconozco que he recibido o me han ofrecido una copia de la Noticia de Practicas de Privacidad de Bridging Brighter Smiles, Inc. Entiendo que puedo obtener una copia de la Noticia de Practicas de Privacidad en el sitio de web de Bridging Brighter Smiles, Inc en http://bridgingbrightersmiles.org/forms/, o por contactando la coordinadora de visita en alguna escuela lugar donde los servicios de Bridging Brighter Smiles, Inc se proporcionan.

Si

Firma electrónica

Confirmo que soy el guardián legal del estudiante mencionado anteriormente y entiendo que se proporcionará tratamiento dental preventivo inicial y continuo a mi dependiente. Autorizo que los pagos del seguro de BadgerCare/Medicaid por los servicios prestados se envíen a Bridging Brighter Smiles, Inc. Si en el futuro Medicaid requiere copagos, acepto pagar. Tengo la posibilidad de cancelar mi inscripción en cualquier momento mediante la retirada del consentimiento por escrito. Autorizo a un dentista con licencia de Wisconsin a que le realice a mi hijo un examen dental en su escuela sin la presencia de un padre o tutor, a menos que se retire el consentimiento. Entiendo que el examen puede realizarse a través de teleodontología y sin la presencia del dentista en la escuela.

I confirm*

Estoy de Acuerdo

Primer Nombre*

Apellido*

Fecha*