Enrollment Form NEW SPANISH

Distrito Escolar*

Nombre de la Escuela*

INFORMACION DEL ESTUDIANTE- Por favor usa el nombre legal

Dependiente*

Fecha de Nacimiento*

Género Biológico*

INFORMACION DE PADRE/GUARDIÁN- Por favor usa el nombre legal

Padre/Guardián*

Número del Teléfono Principal*

Correo Electrónico*

Dirección*

INFOMACIÓN DE SEGURO MÉDICO

Seleccione el Tipe de Seguro Médico:*

BadgerCare/ForwardHealth
Sin seguro
Otro

*(No aceptamos seguro médico privado, vea abajo la información de cobertura). Los fondos disponibles a través de su cuenta FSA/HSA se pueden utilizar como forma de pago; consulte con su proveedor para conocer los términos y condiciones específicos.

Todos los estudiantes que no tengan un dentista familiar pueden inscribirse. Si no tiene BadgerCare/ForwardHealth, servicios preventivos se donarán de forma benéfica a su estudiante. Para obtener más información, comuníquese con Bridging Brighter Smiles.

Seleccione el Tipe de Seguro Médico:*

BadgerCare/ForwardHealth
Sin seguro
Otro

Seleccione el Tipe de Seguro Médico:*

BadgerCare/ForwardHealth
Blue Cross Blue Shield
ICare
Molina
Children's Community Health Plan
United Healthcare of Wisconsin
MHS Health WI
Sin seguro
Otro

*(No aceptamos seguro médico privado, vea abajo la información de cobertura). Los fondos disponibles a través de su cuenta FSA/HSA se pueden utilizar como forma de pago; consulte con su proveedor para conocer los términos y condiciones específicos.

Seleccione el Tipe de Seguro Médico:*

BadgerCare/ForwardHealth
Blue Cross Blue Shield
ICare
Molina
Children's Community Health Plan
United Healthcare of Wisconsin
MHS Health WI
Sin seguro
Otro

Por favor de hacer clic aquí para leer la Información de Cobertura de Bridging Brighter Smiles Coverarge Information/Fees.

Yo reconozco que he leído y/o recibido la Información de Cobertura / Cargos. Acepto pagar las tarifas estándar por los servicios prestados (consulte la Información de cobertura) directamente a Bridging Brighter Smiles, Inc.*

Si

HISTORIAL MÉDICO DEL ESTUDIANTE

¿Tiene alergias su dependiente? (Bridging Brighter Smiles es libre de productos latex.)*

Si
No

Si pusiste sí, por favor de explique

¿Le han diagnosticado a su dependiente con una discapacidad física o mental?*

Si
No

Si pusiste sí, por favor de explique

¿Usa medicamentos su dependiente que son recetados por un médico?*

Si
No

Si pusiste sí, por favor explique

¿Requiere su dependiente un antibiótico antes de que le den un procedimiento dental? (i.e. debido a una condición cardiaca)*

Si
No

Si pusiste sí, por favor de explique

AUTORIZACIÓN

Favor de hacer clic aquí para leer el Aviso de Confidencialidad de Bridging Brighter Smiles. Reconozco que he recibido o me han ofrecido una copia de la Noticia de Practicas de Privacidad de Bridging Brighter Smiles, Inc. Entiendo que puedo obtener una copia de la Noticia de Practicas de Privacidad en el sitio de web de Bridging Brighter Smiles, Inc en http://bridgingbrightersmiles.org/forms/, o por contactando la coordinadora de visita en alguna escuela lugar donde los servicios de Bridging Brighter Smiles, Inc se proporcionan.

Si

(OPCIONAL) ADULTO ADICIONAL. DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE BRIDGING BRIGHTER SMILES, INC. DISCUTA Y DIVULGUE LA INFORMACIÓN CLÍNICA DEL ESTUDIANTE ANTERIOR CON:

Apellido de la persona autorizada

Apellido

Firma electrónica

Confirmo que soy el guardián legal del estudiante mencionado anteriormente y entiendo que se proporcionará tratamiento dental preventivo inicial y continuo a mi dependiente. Autorizo que los pagos del seguro de BadgerCare/Medicaid por los servicios prestados se envíen a Bridging Brighter Smiles, Inc. Si en el futuro Medicaid requiere copagos, acepto pagar. Tengo la posibilidad de cancelar mi inscripción en cualquier momento mediante la retirada del consentimiento por escrito.*

Estoy de Acuerdo

Primer Nombre*

Apellido*

Fecha*